Erreur Javascript Formulaire

[pierre du 31]

Bonjours, j'ai re-coder le javascript de mon formulaire, mais celui-ci ne fonctionne pas, malgrès de multiples réglages.

Voici le code pour la personne qui voudra bien m'aider.

Code:

<center><h3><u>Centre Hospitalier de Creil</u></h3></center>


<script type="text/javascript">
function envoiMessage(form)
{
   // Créer un message à partir des informations fournies
   var txt_message = "<Fieldset><legend><b><u>La Victime</b></u></legend></fieldset><br/><fieldset><strong>CHU de destination :</strong> " + form.chh.value + "</fieldset>" + '\n'
                   + "<strong>Sexe  :</strong> " + form.sexe.value + '\n'
                   + "<strong>Âge :</strong> " + form.age.value + "</fieldset> + '\n'
                   + "<fieldset><u>Circonstances</u></fieldset><br><fieldset><strong>Lieu de l'intervention :</strong> " + form.lieu.value + '\n'
                   + "<strong>Plaintes principales de la victime :</strong> " + form.plainte.value + "</fieldset>"+ '\n'
                   + '\n'
                   + "<fieldset><legend><b><u>Bilan Vital</b></u></legend><br><strong>PCI :</strong> " + form.pci.value + '\n'
                   + "<strong>Victime consciente? :</strong> " + form.conscience.value + '\n'
                   + "<strong>Pouls :</strong> " + form.pouls.value + '\n'
                   + "<strong>Ventilation :</strong> " + form.ventilation.value + '\n'
                   + "<strong>Saturation :</strong> " + form.saturation.value + '\n'
                   + "<strong>Tension artérielle :</strong> " + form.tension.value + '\n'
                   + "<strong>Pupilles :</strong> " + form.pupilles.value + "</fieldset>" + '\n'
                   + "" + '\n'
                   + "<fieldset><legend><b><u>Bilan Lésionnel</u></b></legend><br><strong>Motricité :</strong> " + form.motricite.value + '\n'
                   + "<strong>Sensibilité :</strong> " + form.sensibilite.value + '\n'
                   + "<strong>Hémorragies/Plaies/Fractures/Brûlure :</strong> " + form.hpfb.value + '\n'
                   + "<strong>Localisation :</strong> " + form.lochpfb.value + '\n'
                   + "<strong>Douleur (0 => 10) :</strong> " + form.douleur.value + '\n'
                   + "<strong>Taille si Plaies ou Brûlures :</strong> " + form.taille.value + '\n'
                   + "<strong>Si fracture :</strong> " + form.fracture.value + '\n'
                   + "<strong>PQRST :</strong> " + form.pqrst.value + '\n'
                   + "<strong>MHTA :</strong> " + form.mhta.value + "</fieldset>" + '\n'
  
  


                 + '\n'
                 + "<fieldset><legend><u><b>Soins Administrés</u></b></legend><br><strong>Pose de collier :</strong> " + form.posecc.value + '\n'
                 + "<strong>Pose d'atelle :</strong> " + form.poseattelle.value + '\n'
                 + "<strong>Soin d'hémorragie :</strong> " + form.soinhemo.value + '\n'
                 + "<strong>RCP :</strong> " + form.rcp.value + '\n'
                 + "<strong>Choc(s) DSA :</strong> " + form.chocdsa.value + '\n'  
                 + "<strong>Mise sous O² :</strong> " + form.o2.value + '\n'
                 + "<strong>Autre :</strong> " + form.autre.value + '\n'    
                 + "<strong>Informations complémentaires :</strong> " + form.info.value + "</fieldset>"   + '\n'    


                    
     + "<fieldset><legend><u><b>Divers</u></b></legend><br><strong>Engin :</strong> " + form.engin.value + '\n'
                 + "<strong>Chef d'agrès :</strong> " + form.signature.value +  "</fieldset>"  +'/n'
                  
                  

   // Insère le texte construit dans le champ caché "message" du formulaire
   form.message.value = txt_message;
   form.subject.value = "[" + form.numero.value + "] " + form.nature.value;  

}
</script>




<form action="/post" method="post" name="post" enctype="multipart/form-data">
<input type="hidden" name="mode" value="reply" /> <!-- Un nouveau message sera créé -->
<input type="hidden" name="message" value="" /> <!-- Contiendra le texte du message -->
<input type="hidden" name="t" value="63" /> <!-- ID du topic dans lequel le message sera posté -->
<label for="titre">Numéro et motif de l'intervention :</label> <input type="text" name="subject" id="titre" value="" size="45" maxlength="60" />
<p><em><span style="font-size: xx-small;">Merci d'indiquer sous la forme [N° de l'intervention] Motif.</span></em></p><br/><br/>
 <fieldset>
<fieldset>
<legend><u><b>Victime</b></u></legend>
<label for="chh">CHU de Destination: </label><select name="chh" id="chh"><option></option><option>CHU le Hosto</option><option>CHU Belair</option><option>CHU Bienvieu</option><option>Hopital des enfant</option><option>CHU duregard</select><br/>
</fieldset><br/>


 
<label for="sexe">Sexe: </label><select name="sexe" id="sexe"><option></option><option>Masculin</option><option>Féminin</option></select><br/>
<label for="age">Âge: </label><input type="text" size="3" name="age" id="age" /><br/></fieldset><br/>


 <fieldset>
<legend><u><b>Circonstances</b></u></legend>
<label for="lieu">Lieu de l'intervention (VP, LP ou domicile): </label><input type="text" size="30" name="lieu" id="lieu" /><br/>
<label for="plainte">Plaintes principales de la victime: </label><input type="text" size="30" name="plainte" id="plainte" /><br/> </fieldset><br/>

<fieldset>
<legend><u><b>Bilan Vital</b></u></legend>
<label for="pci">PCI: </label><select name="pci" id="pci"><option></option><option>Oui</option><option>Non</option></select><br/>
<label for="conscience">Victime consciente ? </label><select name="conscience" id="conscience"><option></option><option>Oui</option><option>Non</option></select><br/>
<label for="pouls">Pouls: </label><input type="text" size="3" name="pouls" id="pouls" /><br/>
<label for="ventilation">Ventilation: </label><input type="text" size="3" name="ventilation" id="ventilation" /><br/>
<label for="saturation">Saturation: </label><input type="text" size="3" name="saturation" id="saturation" /><br/>
<label for="tension">Tension artérielle: </label><input type="text" size="3" name="tension" id="tension" /><br/>
<label for="pupilles">Pupilles: </label><input type="text" size="30" name="pupilles" id="pupilles" /><br/> </fieldset><br/>

<fieldset>
<legend><u><b>Bilan lésionnel</b></u></legend>
<label for="motricite">Motricité: </label><input type="text" size="30" name="motricite" id="motricite" /><br/>
<label for="sensibilite">Sensibilité: </label><input type="text" size="30" name="sensibilite" id="sensibilite" /><br/>
<label for="hpfb">Hémorragie/Plaie/Fracture/Brûlure: </label><input type="text" size="30" name="hpfb" id="hpfb" /><br/>
<label for="lochpfb">Localisation (suite à la question précédente): </label><input type="text" size="30" name="lochpfb" id="lochpfb" /><br/>
<label for="douleur">Douleur: </label><input type="text" size="30" name="douleur" id="douleur" /><br/>
<label for="taille">Taille si plaie ou brûlure: </label><input type="text" size="30" name="taille" id="taille" /><br/>
<label for="fracture">(Si) fracture: </label><select name="fracture" id="fracture"><option></option><option>Ouverte</option><option>Fermée</option></select><br/>
<label for="pqrst">PQRST: </label><input type="text" size="30" name="pqrst" id="pqrst" /><br/>
<label for="mhta">MHTA: </label><input type="text" size="30" name="mhta" id="mhta" /><br/></fieldset><br/>

<fieldset>
<legend><u><b>Soins administrés</b></u></legend>
<label for="posecc">Pose de collier: </label><select name="posecc" id="posecc"><option></option><option>Oui</option><option>Non</option></select></br>
<label for="poseattelle">Pose d'attelle: </label><select name="poseattelle" id="poseattelle"><option></option><option>Oui</option><option>Non</option></select></br>
<label for="soinhemo">Soins d'hémorragie: </label><select name="soinhemo" id="soinhemo"><option></option><option>Oui</option><option>Non</option></select></br>
<label for="rcp">RCP: </label><select name="rcp" id="rcp"><option></option><option>Oui</option><option>Non</option></select></br>
<label for="chocdsa">Choc(s) DSA: </label><input type="text" size="3" name="chocdsa" id="chocdsa" /><br/>
<label for="o2">Mise sous O² (si oui, précisez): </label><input type="text" size="30" name="o2" id="o2" /><br/>
<label for="autre">Autre(s): </label><input type="text" size="30" name="autre" id="autre" /><br/><br/>

<label for="info">Information(s) Complémentaire(s): </label><input type="text" size="30" name="info" id="info" /><br/></fieldset>

<fieldset>
<legend><u><b>Divers</b></u></legend>
<label for="engin">Engin: </label><select name="engin" id="engin"><option></option><option>VSAV 01</option><option>VSAV 02</option><option>VSAV 03</option><option>vlm</option></select><br/>
<label for="signature">Chef d'agrès: </label><input type="text" name="signature" id="signature" /><br/></fieldset><br/>

</span>
<center>
<input type="submit" name="post" value="Remettre la victime au personnel du centre hospitalier" /></center>
</form></div></div></div></div><div id="emptyidright"></div></div></div></div></div>

</p>©CSPV</td><td valign="top" width="0">

[Scoubifitz]

Bonsoir,

Code:

<script type="text/javascript">
function envoiMessage(form)
{
// Créer un message à partir des informations fournies
var txt_message = "<fieldset><legend><b><u>La Victime</b></u></legend>\n"
+ "<strong>CHU de destination :</strong> " + form.chh.value + '\n'
+ "<strong>Sexe  :</strong> " + form.sexe.value + '\n'
+ "<strong>Âge :</strong> " + form.age.value + "</fieldset>\n\n'
+ "<fieldset><legend><b><u>Circonstances</b></u></legend>\n"
+ "<strong>Lieu de l'intervention :</strong> " + form.lieu.value + '\n'
+ "<strong>Plaintes principales de la victime :</strong> " + form.plainte.value + "</fieldset>\n\n"
+ "<fieldset><legend><b><u>Bilan Vital</b></u></legend>\n"
+ "<strong>PCI :</strong> " + form.pci.value + '\n'
+ "<strong>Victime consciente? :</strong> " + form.conscience.value + '\n'
+ "<strong>Pouls :</strong> " + form.pouls.value + '\n'
+ "<strong>Ventilation :</strong> " + form.ventilation.value + '\n'
+ "<strong>Saturation :</strong> " + form.saturation.value + '\n'
+ "<strong>Tension artérielle :</strong> " + form.tension.value + '\n'
+ "<strong>Pupilles :</strong> " + form.pupilles.value + "</fieldset>\n\n"
+ "<fieldset><legend><b><u>Bilan Lésionnel</u></b></legend>\n"
+ "<strong>Motricité :</strong> " + form.motricite.value + '\n'
+ "<strong>Sensibilité :</strong> " + form.sensibilite.value + '\n'
+ "<strong>Hémorragies/Plaies/Fractures/Brûlure :</strong> " + form.hpfb.value + '\n'
+ "<strong>Localisation :</strong> " + form.lochpfb.value + '\n'
+ "<strong>Douleur (0 => 10) :</strong> " + form.douleur.value + '\n'
+ "<strong>Taille si Plaies ou Brûlures :</strong> " + form.taille.value + '\n'
+ "<strong>Si fracture :</strong> " + form.fracture.value + '\n'
+ "<strong>PQRST :</strong> " + form.pqrst.value + '\n'
+ "<strong>MHTA :</strong> " + form.mhta.value + "</fieldset>\n\n"
+ "<fieldset><legend><u><b>Soins Administrés</u></b></legend>\n"
+ "<strong>Pose de collier :</strong> " + form.posecc.value + '\n
+ "<strong>Pose d'atelle :</strong> " + form.poseattelle.value + '\n'
+ "<strong>Soin d'hémorragie :</strong> " + form.soinhemo.value + '\n'
+ "<strong>RCP :</strong> " + form.rcp.value + '\n'
+ "<strong>Choc(s) DSA :</strong> " + form.chocdsa.value + '\n'
+ "<strong>Mise sous O² :</strong> " + form.o2.value + '\n'
+ "<strong>Autre :</strong> " + form.autre.value + '\n' 
+ "<strong>Informations complémentaires :</strong> " + form.info.value + "</fieldset>\n\n"
+ "<fieldset><legend><u><b>Divers</u></b></legend>\n"
+ "<strong>Engin :</strong> " + form.engin.value + '\n'
+ "<strong>Chef d'agrès :</strong> " + form.signature.value
+ "</fieldset>/n";

// Insère le texte construit dans le champ caché "message" du formulaire
form.message.value = txt_message;
}
</script>

<form action="/post" method="post" name="post" enctype="multipart/form-data">
<input type="hidden" name="mode" value="reply" /> <!-- Un nouveau message sera créé -->
<input type="hidden" name="message" value="" /> <!-- Contiendra le texte du message -->
<input type="hidden" name="t" value="63" /> <!-- ID du topic dans lequel le message sera posté -->
<center><h3><u>Centre Hospitalier de Creil</u></h3></center>

<label for="titre">Numéro et motif de l'intervention :</label> <input type="text" name="subject" id="titre" value="" size="45" maxlength="60" />
<p><em><span style="font-size: xx-small;">Merci d'indiquer sous la forme [N° de l'intervention] Motif.</span></em></p><br/><br/>
<fieldset>
<legend><u><b>Victime</b></u></legend>
<label for="chh">CHU de Destination: </label>
<select name="chh" id="chh">
<option></option>
<option>CHU le Hosto</option>
<option>CHU Belair</option>
<option>CHU Bienvieu</option>
<option>Hopital des enfant</option>
<option>CHU duregard</option>
</select><br/><br/>

<label for="sexe">Sexe: </label>
<select name="sexe" id="sexe">
<option>Masculin</option>
<option>Féminin</option>
</select><br/>

<label for="age">Âge: </label>
<input type="text" size="3" name="age" id="age" /><br/>
</fieldset><br/>

<fieldset>
<legend><u><b>Circonstances</b></u></legend>
<label for="lieu">Lieu de l'intervention (VP, LP ou domicile): </label>
<input type="text" size="30" name="lieu" id="lieu" /><br/>
<label for="plainte">Plaintes principales de la victime: </label>
<input type="text" size="30" name="plainte" id="plainte" /><br/>
</fieldset><br/>

<fieldset>
<legend><u><b>Bilan Vital</b></u></legend>
<label for="pci">PCI: </label>
<select name="pci" id="pci">
<option></option>
<option>Oui</option>
<option>Non</option>
</select><br/>
<label for="conscience">Victime consciente ? </label>
<select name="conscience" id="conscience">
<option></option>
<option>Oui</option>
<option>Non</option>
</select><br/>
<label for="pouls">Pouls: </label>
<input type="text" size="3" name="pouls" id="pouls" /><br/>
<label for="ventilation">Ventilation: </label>
<input type="text" size="3" name="ventilation" id="ventilation" /><br/>
<label for="saturation">Saturation: </label>
<input type="text" size="3" name="saturation" id="saturation" /><br/>
<label for="tension">Tension artérielle: </label>
<input type="text" size="3" name="tension" id="tension" /><br/>
<label for="pupilles">Pupilles: </label>
<input type="text" size="30" name="pupilles" id="pupilles" /><br/>
</fieldset><br/>

<fieldset>
<legend><u><b>Bilan lésionnel</b></u></legend>
<label for="motricite">Motricité: </label>
<input type="text" size="30" name="motricite" id="motricite" /><br/>
<label for="sensibilite">Sensibilité: </label>
<input type="text" size="30" name="sensibilite" id="sensibilite" /><br/>
<label for="hpfb">Hémorragie/Plaie/Fracture/Brûlure: </label>
<input type="text" size="30" name="hpfb" id="hpfb" /><br/>
<label for="lochpfb">Localisation (suite à la question précédente): </label>
<input type="text" size="30" name="lochpfb" id="lochpfb" /><br/>
<label for="douleur">Douleur: </label>
<input type="text" size="30" name="douleur" id="douleur" /><br/>
<label for="taille">Taille si plaie ou brûlure: </label>
<input type="text" size="30" name="taille" id="taille" /><br/>
<label for="fracture">(Si) fracture: </label>
<select name="fracture" id="fracture">
<option></option>
<option>Ouverte</option>
<option>Fermée</option>
</select><br/>
<label for="pqrst">PQRST: </label>
<input type="text" size="30" name="pqrst" id="pqrst" /><br/>
<label for="mhta">MHTA: </label>
<input type="text" size="30" name="mhta" id="mhta" /><br/>
</fieldset><br/>

<fieldset>
<legend><u><b>Soins administrés</b></u></legend>
<label for="posecc">Pose de collier: </label>
<select name="posecc" id="posecc">
<option></option>
<option>Oui</option>
<option>Non</option>
</select><br>
<label for="poseattelle">Pose d'attelle: </label>
<select name="poseattelle" id="poseattelle">
<option></option>
<option>Oui</option>
<option>Non</option>
</select><br>
<label for="soinhemo">Soins d'hémorragie: </label>
<select name="soinhemo" id="soinhemo">
<option></option>
<option>Oui</option>
<option>Non</option>
</select><br>
<label for="rcp">RCP: </label>
<select name="rcp" id="rcp">
<option></option>
<option>Oui</option>
<option>Non</option>
</select><br>
<label for="chocdsa">Choc(s) DSA: </label>
<input type="text" size="3" name="chocdsa" id="chocdsa" /><br/>
<label for="o2">Mise sous O² (si oui, précisez): </label>
<input type="text" size="30" name="o2" id="o2" /><br/>
<label for="autre">Autre(s): </label>
<input type="text" size="30" name="autre" id="autre" /><br/><br/>

<label for="info">Information(s) Complémentaire(s): </label>
<input type="text" size="30" name="info" id="info" /><br/>
</fieldset>

<fieldset>
<legend><u><b>Divers</b></u></legend>
<label for="engin">Engin: </label>
<select name="engin" id="engin">
<option></option>
<option>VSAV 01</option>
<option>VSAV 02</option>
<option>VSAV 03</option>
<option>vlm</option>
</select><br/>
<label for="signature">Chef d'agrès: </label>
<input type="text" name="signature" id="signature" /><br/>
</fieldset><br/>

<center>
<input type="submit" name="post" value="Remettre la victime au personnel du centre hospitalier" />
</center>

<p>©CSPV</p>
</form>


[pierre du 31]

bonjours, merci mais le formulaire ne fonctionne toujours pas :/

[Scoubifitz]

voilà , voilà ...

Code:

<script type="text/javascript">
function envoiMessage(form)
{
// Créer un message à partir des informations fournies
var txt_message = "<fieldset><legend><b><u>La Victime</u></b></legend>\n"
+ "<strong>CHU de destination :</strong> " + form.chh.value + '\n'
+ "<strong>Sexe  :</strong> " + form.sexe.value + '\n'
+ "<strong>Âge :</strong> " + form.age.value + "</fieldset>\n\n"
+ "<fieldset><legend><b><u>Circonstances</u></b></legend>\n"
+ "<strong>Lieu de l'intervention :</strong> " + form.lieu.value + '\n'
+ "<strong>Plaintes principales de la victime :</strong> " + form.plainte.value + "</fieldset>\n\n"
+ "<fieldset><legend><b><u>Bilan Vital</u></b></legend>\n"
+ "<strong>PCI :</strong> " + form.pci.value + '\n'
+ "<strong>Victime consciente? :</strong> " + form.conscience.value + '\n'
+ "<strong>Pouls :</strong> " + form.pouls.value + '\n'
+ "<strong>Ventilation :</strong> " + form.ventilation.value + '\n'
+ "<strong>Saturation :</strong> " + form.saturation.value + '\n'
+ "<strong>Tension artérielle :</strong> " + form.tension.value + '\n'
+ "<strong>Pupilles :</strong> " + form.pupilles.value + "</fieldset>\n\n"
+ "<fieldset><legend><b><u>Bilan Lésionnel</u></b></legend>\n"
+ "<strong>Motricité :</strong> " + form.motricite.value + '\n'
+ "<strong>Sensibilité :</strong> " + form.sensibilite.value + '\n'
+ "<strong>Hémorragies/Plaies/Fractures/Brûlure :</strong> " + form.hpfb.value + '\n'
+ "<strong>Localisation :</strong> " + form.lochpfb.value + '\n'
+ "<strong>Douleur (0 => 10) :</strong> " + form.douleur.value + '\n'
+ "<strong>Taille si Plaies ou Brûlures :</strong> " + form.taille.value + '\n'
+ "<strong>Si fracture :</strong> " + form.fracture.value + '\n'
+ "<strong>PQRST :</strong> " + form.pqrst.value + '\n'
+ "<strong>MHTA :</strong> " + form.mhta.value + "</fieldset>\n\n"
+ "<fieldset><legend><u><b>Soins Administrés</u></b></legend>\n"
+ "<strong>Pose de collier :</strong> " + form.posecc.value + '\n'
+ "<strong>Pose d'atelle :</strong> " + form.poseattelle.value + '\n'
+ "<strong>Soin d'hémorragie :</strong> " + form.soinhemo.value + '\n'
+ "<strong>RCP :</strong> " + form.rcp.value + '\n'
+ "<strong>Choc(s) DSA :</strong> " + form.chocdsa.value + '\n'
+ "<strong>Mise sous O² :</strong> " + form.o2.value + '\n'
+ "<strong>Autre :</strong> " + form.autre.value + '\n'
+ "<strong>Informations complémentaires :</strong> " + form.info.value + "</fieldset>\n\n"
+ "<fieldset><legend><u><b>Divers</u></b></legend>\n"
+ "<strong>Engin :</strong> " + form.engin.value + '\n'
+ "<strong>Chef d'agrès :</strong> " + form.signature.value + "</fieldset>\n";

// Insère le texte construit dans le champ caché "message" du formulaire
form.message.value = txt_message;
}
</script>

<form action="/post" method="post" name="post" enctype="multipart/form-data" onSubmit="envoiMessage(this)">
<input type="hidden" name="mode" value="reply" /> <!-- Un nouveau message sera créé -->
<input type="hidden" name="message" value="" /> <!-- Contiendra le texte du message -->
<input type="hidden" name="t" value="63" /> <!-- ID du topic dans lequel le message sera posté -->
<center><h3><u>Centre Hospitalier de Creil</u></h3></center>

<label for="titre">Numéro et motif de l'intervention :</label> <input type="text" name="subject" id="titre" value="" size="45" maxlength="60" />
<p><em><span style="font-size: xx-small;">Merci d'indiquer sous la forme [N° de l'intervention] Motif.</span></em></p><br/><br/>
<fieldset>
<legend><u><b>Victime</b></u></legend>
<label for="chh">CHU de Destination: </label>
<select name="chh" id="chh">
<option></option>
<option>CHU le Hosto</option>
<option>CHU Belair</option>
<option>CHU Bienvieu</option>
<option>Hopital des enfant</option>
<option>CHU duregard</option>
</select><br/><br/>

<label for="sexe">Sexe: </label>
<select name="sexe" id="sexe">
<option>Masculin</option>
<option>Féminin</option>
</select><br/>

<label for="age">Âge: </label>
<input type="text" size="3" name="age" id="age" /><br/>
</fieldset><br/>

<fieldset>
<legend><u><b>Circonstances</b></u></legend>
<label for="lieu">Lieu de l'intervention (VP, LP ou domicile): </label>
<input type="text" size="30" name="lieu" id="lieu" /><br/>
<label for="plainte">Plaintes principales de la victime: </label>
<input type="text" size="30" name="plainte" id="plainte" /><br/>
</fieldset><br/>

<fieldset>
<legend><u><b>Bilan Vital</b></u></legend>
<label for="pci">PCI: </label>
<select name="pci" id="pci">
<option></option>
<option>Oui</option>
<option>Non</option>
</select><br/>
<label for="conscience">Victime consciente ? </label>
<select name="conscience" id="conscience">
<option></option>
<option>Oui</option>
<option>Non</option>
</select><br/>
<label for="pouls">Pouls: </label>
<input type="text" size="3" name="pouls" id="pouls" /><br/>
<label for="ventilation">Ventilation: </label>
<input type="text" size="3" name="ventilation" id="ventilation" /><br/>
<label for="saturation">Saturation: </label>
<input type="text" size="3" name="saturation" id="saturation" /><br/>
<label for="tension">Tension artérielle: </label>
<input type="text" size="3" name="tension" id="tension" /><br/>
<label for="pupilles">Pupilles: </label>
<input type="text" size="30" name="pupilles" id="pupilles" /><br/>
</fieldset><br/>

<fieldset>
<legend><u><b>Bilan lésionnel</b></u></legend>
<label for="motricite">Motricité: </label>
<input type="text" size="30" name="motricite" id="motricite" /><br/>
<label for="sensibilite">Sensibilité: </label>
<input type="text" size="30" name="sensibilite" id="sensibilite" /><br/>
<label for="hpfb">Hémorragie/Plaie/Fracture/Brûlure: </label>
<input type="text" size="30" name="hpfb" id="hpfb" /><br/>
<label for="lochpfb">Localisation (suite à la question précédente): </label>
<input type="text" size="30" name="lochpfb" id="lochpfb" /><br/>
<label for="douleur">Douleur: </label>
<input type="text" size="30" name="douleur" id="douleur" /><br/>
<label for="taille">Taille si plaie ou brûlure: </label>
<input type="text" size="30" name="taille" id="taille" /><br/>
<label for="fracture">(Si) fracture: </label>
<select name="fracture" id="fracture">
<option></option>
<option>Ouverte</option>
<option>Fermée</option>
</select><br/>
<label for="pqrst">PQRST: </label>
<input type="text" size="30" name="pqrst" id="pqrst" /><br/>
<label for="mhta">MHTA: </label>
<input type="text" size="30" name="mhta" id="mhta" /><br/>
</fieldset><br/>

<fieldset>
<legend><u><b>Soins administrés</b></u></legend>
<label for="posecc">Pose de collier: </label>
<select name="posecc" id="posecc">
<option></option>
<option>Oui</option>
<option>Non</option>
</select><br>
<label for="poseattelle">Pose d'attelle: </label>
<select name="poseattelle" id="poseattelle">
<option></option>
<option>Oui</option>
<option>Non</option>
</select><br>
<label for="soinhemo">Soins d'hémorragie: </label>
<select name="soinhemo" id="soinhemo">
<option></option>
<option>Oui</option>
<option>Non</option>
</select><br>
<label for="rcp">RCP: </label>
<select name="rcp" id="rcp">
<option></option>
<option>Oui</option>
<option>Non</option>
</select><br>
<label for="chocdsa">Choc(s) DSA: </label>
<input type="text" size="3" name="chocdsa" id="chocdsa" /><br/>
<label for="o2">Mise sous O² (si oui, précisez): </label>
<input type="text" size="30" name="o2" id="o2" /><br/>
<label for="autre">Autre(s): </label>
<input type="text" size="30" name="autre" id="autre" /><br/><br/>

<label for="info">Information(s) Complémentaire(s): </label>
<input type="text" size="30" name="info" id="info" /><br/>
</fieldset>

<fieldset>
<legend><u><b>Divers</b></u></legend>
<label for="engin">Engin: </label>
<select name="engin" id="engin">
<option></option>
<option>VSAV 01</option>
<option>VSAV 02</option>
<option>VSAV 03</option>
<option>vlm</option>
</select><br/>
<label for="signature">Chef d'agrès: </label>
<input type="text" name="signature" id="signature" /><br/>
</fieldset><br/>

<center>
<input type="submit" name="post" value="Remettre la victime au personnel du centre hospitalier" />
</center>

<p>©CSPV</p>
</form>

[pierre du 31]

Merci, et désoler du dérangement.